Las barreras en el acceso a la salud; ¿Conseguiremos derribarlas con Hermelinda y Bendita?

Hace algo más de un año, realizando mi trabajo en Mozambique, tuve la gran oportunidad de coordinar un equipo audiovisual durante el rodaje de un documental sobre los principales avances y dificultades en construir un sistema de salud para todas y todos en un país cada día más desigual. En el guion incluíamos la “aventura” de Hermelinda para llegar al Centro de Salud (CS) más cercano, donde se sometería a una consulta prenatal, ya que estaba embarazada, según las estimaciones de la matrona (ella desconocía su tiempo de gestación) de 20 semanas.  

 

Hermelinda vive en la Aldea de Hucula B, una pequeña localidad de la provincia de Cabo Delgado, en el norte del país donde, tanto ella como sus vecinos, viven de la agricultura de subsistencia así como del cultivo de algodón, el cual venden a precios irrisorios a la empresa procesadora. De igual modo que desconocía su tiempo de gestación, desconocía también su edad. Teniendo en cuenta que en aquel entonces era ya mamá de cuatro hijos y que la edad de primer embarazo en su zona ronda los 14 años, la matrona estimó que tendría unos 20.

 

Amaneciendo en Hucula B

Ese día, aunque la familia ya había sido avisada de que la futura mamá sería acompañada al CS por la enfermera responsable la zona y el equipo de la ONG, al llegar a su casa, nos encontramos en una situación impensable para algunos, habitual para otros: (i) Hermelinda carecía del permiso de su marido para acudir a la revisión prenatal; (ii) El marido se encontraba esa semana en la casa de otra esposa, con lo que ella no podía comunicarse con él, a menos que hubiese una emergencia; (iii) Hermelinda no dispone de dinero ni de ningún otro recurso, si no es facilitado por su esposo; por tanto, tampoco de autonomía para decidir sobre su salud (vida en general) y la de sus hijos; (iv) Aunque se le pasase por la cabeza asistir a su consulta sin la “debida” autorización, no tendría con quien dejar a sus otros cuatro hijos, además de que sería acusada por la comunidad de desobedecer las reglas establecidas.

 

 

Hermelinda, su hermana, su bebé de 1 año y Bendita,
su hija de 5 años, en su camino al CS

 

Sin embargo, conscientes de la necesidad de que la joven realizase su consulta, así como de la oportunidad que representaba recorrer en coche los 20 km que normalmente caminaba para alcanzar el CS, se estableció un pequeño revuelo en la comunidad, hasta conseguir contactar con su marido y conseguir el deseado beneplácito. 

 

 

Mozambique continúa presentando una de las tasas de mortalidad maternas más altas del África Subsahariana, 480 mujeres/100.000 nacidos vivos (España 4/100.000 nv).

La situación de Hermelinda no es, ni mucho menos, excepcional. Es la de muchas mujeres que, en todo el mundo, se enfrentan a barreras en el acceso a los servicios de salud, las cuales acaban costándoles la vida. Según la OPS, la equidad de género en salud significa que hombres y mujeres tengan la misma oportunidad de gozar de las condiciones de vida y servicios que les permiten estar en buena salud, sin enfermar, incapacitar o morir por causas que son injustas y evitables.

Hay que tener claro que la equidad de género en salud no significa tasas iguales de mortalidad o morbilidad para ambos sexos, sino asegurar que todos tengamos una misma oportunidad para gozar de buena salud. Este concepto se relaciona, por tanto, con las desigualdades que se consideran “innecesarias, evitables y, además, injustas” y que se asocian a desventajas sistemáticas en el plano socioeconómico.

Cuando recuerdo  aquel día de noviembre en el que tuve la fortuna de conocer a Hermelinda, a su hermana, a su bebé de un año y a Bendita, su pequeña hija mayor, de cinco años, me imagino un mundo en el que Bendita no tenga que enfrentarse a las mismas barreras que su mamá.
Un mundo en que esta pequeña alcanzará un nivel educativo y autonomía financiera que le permitirán decidir sobre su vida y la de su familia;  en el que las políticas de salud de su gobierno eliminarán los obstáculos de acceso a los servicios y recursos de salud; y en el que, en definitiva, la distribución y acceso a los recursos disponibles será independiente del sexo y adaptada a las necesidades particulares de cada ser humano.  

 

Por ese mundo y por la llegada de ese día, es por el que tenemos el compromiso de seguir trabajando.

 

Begoña Hermida Val.

 

La Atención Primaria de Salud, ¿Sueño o Compromiso con la Equidad?

La mayoría podríamos pensar que el año 1978 queda muy lejos, de hecho son 37 los años que han pasado desde entonces. Sin embargo, me gustaría que retrocedamos hasta allí, ya que el 12 de septiembre de ese año tuvo lugar una de las Conferencias Internacionales sobre Atención Primaria de Salud (APS) más importantes de nuestra historia. Fue la Conferencia Internacional de Alma Ata. Esta reunión, a la que asistieron gobiernos de 134 países y representaciones de 67 organizaciones de las Naciones Unidas, organismos especializados, ONG´s, etc. tenía, entre otros, los objetivos de: (i) promover la APS en todos los países y (ii) definir sus principios. En definitiva, apostar por la APS como el pilar y base fundamental en la creación de sistemas sanitarios equitativos y orientados a la cobertura universal. Fue promulgado el lema de “Salud para todos en el año 2000”. ¿Estaremos caminando en la dirección correcta para alcanzar este sueño? ¿Lo habremos alcanzado ya?

En Alma-Ata se reiteró la idea de que la APS es la asistencia sanitaria esencial que puesta al alcance de todos los individuos de una comunidad, forma parte integrante del sistema nacional de salud, constituyendo la función central y el núcleo principal, así como del desarrollo social y económico global de las comunidades. También se concluyó que los sistemas basados en la AP son los modelos más eficaces y eficientes, pudiendo solucionar hasta el 80% de los problemas de salud.

En 2008, la OMS lanzó el Informe sobre la salud en el mundo bajo el signo de "La APS más necesaria que nunca". Una vez más, se alertó de la importancia de que si queremos asegurar la cobertura universal y la equidad en el acceso, tenemos que apostar por el fortalecimiento de la APS como el principal eslabón de los sistemas sanitarios mundiales.

Entonces, si es así, ¿por qué la APS está “menospreciada” y deteriorándose progresivamente ? ¿Por qué no recibe la atención ni los recursos necesarios para que se impulse en todo el mundo? ¿Por qué, aunque en los países desarrollados haya sido más consistente su aplicación, en los países en vías de desarrollo es especialmente débil su adopción y puesta en práctica?

 

Durante más de cinco años viví en Mozambique, uno de los países que figuran en la “cola” del desarrollo humano y cuyas instituciones, junto con sus colaboradores internacionales, luchan “supuestamente” por la construcción de un sistema sanitario equitativo, justo y basado en la cobertura universal.

Coordiné programas de cooperación sanitaria orientados al fortalecimiento del sistema de salud, enfocados en la APS. Para la correcta implementación de los mismos, nuestras guías de “cabecera” eran los documentos estratégicos sanitarios del país, en los cuales destacaba como principal estrategia socio-sanitaria para la mejora de la salud de la población, la construcción de un sistema fuerte y basado en la APS. Sin embargo, la realidad sanitaria allí es otra, nos encontramos con que la APS ha sido relegada a un recurso oratorio y que las circunstancias sanitarias reales son: (i) un sector salud altamente fragmentado (multitud de actores con diferentes visiones, prioridades y estrategias), (ii) con intervenciones verticales que se centran en el combate a enfermedades específicas, yendo esto en detrimento del fortalecimiento integral del sistema; (iii) existencia de una deficiencia democrática causada por la  “gobernación global en salud”, en la que las agencias de cooperación, ONG´s, fundaciones filantrópicas y otras entidades que, lejos de reforzar el sistema nacional, imponen agendas externas basándose en sus propias prioridades.

Entonces, ¿Por qué los diferentes actores no actúan conjuntamente para fortalecer y defender la Atención Primaria?

Desde mi experiencia, creo que la APS en este país (como en otros lo ha sido) solo será posible reforzando y orientando las políticas y servicios sanitarios en esa dirección; promoviendo sus valores apostando desde la docencia a la investigación y consiguiendo que la población reclame activamente la aplicación de la APS para disponer de un sistema sanitario más justo, equitativo y universal.

 

Begoña Hermida Val